Dostignuća nefrologije 20. vijeka Stvaranje i primjena metoda zamjenske bubrežne terapije (hemodijaliza, peritonealna dijaliza, transplantacija bubrega) Razvoj osjetljivih i preciznih metoda za dijagnostiku bolesti bubrega Otkrivanje autoimune prirode glomerulonefritisa i razvoj imunosupresivne terapije -imuni mehanizmi progresije bubrežnih bolesti, razvoj principa nefroprotekcije
Prevalencija završnog stadijuma zatajenja bubrega u SAD Broj pacijenata u hiljadama Dijaliza 354.502 Transplantacija Lagane linije su stvarni broj, podebljane linije su prognoza do 2020.
Socio-ekonomski značaj problema ESRD-a u Rusiji Prosječna starost pacijenata koji primaju zamjensku terapiju (RRT) u Rusiji je 47 godina, tj. To je prvenstveno aktivan, radno sposoban dio stanovništva koji pati od 1 procedure hemodijalize u prosjeku u Rusiji 3-8 hiljada rubalja. Troškovi liječenja jednog pacijenta u toku godine (165 dijaliza) su 0,5-1,5 miliona rubalja stanovništvo Rusije sa RRT ostaje 6 puta niže nego u zemljama EU, tj. 5 od 6 pacijenata sa ESRD-om umre bez dijalize zbog njene nepristupačnosti
Dijaliza je vrh ledenog brijega Dijaliza je vidljiv, skupi dio liječenja, ali to je samo vrh ledenog brijega prognoza, naglo povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti; kao rezultat toga, većina pacijenata ne preživi dijalizu Negativno socio-ekonomski Posljedice epidemije kronične bolesti bubrega su mnogo dublje od visokih troškova dijalize.
Hronična bolest bubrega (CKD) Koncept koji objedinjuje sve ljude sa prisustvom: znakova oštećenja bubrega (proteini i druge abnormalnosti u testovima urina, promjene u bubrezima prema ultrazvuku, itd.) I/ILI smanjene funkcije filtracije Ovi znakovi bi trebali ustrajati na ponovljenom istraživanju NAJMANJE 3 MJESECA
Šta koncept CKD pruža? Omogućava vam da identifikujete ne samo one kojima je potrebna dijaliza/transplantacija bubrega, već i one u riziku Rano otkrivanje bolesti bubrega i ranije započinjanje nefroprotektivne terapije Pomaže u pronalaženju zajednički jezik nefrolozi, terapeuti, kardiolozi, endokrinolozi i drugi specijalisti, da udruže svoje napore u borbi protiv bubrežnih bolesti Kontinuitet vođenja pacijenata u različitim stadijumima bolesti Planiranje razvoja usluga nadomjesne bubrežne terapije (dijaliza, transplantacija), na osnovu stvarnih potreba
Faze CKD Opis faze GFR ml/min/1,73 m2 Add. rizik od kardiovaskularnih bolesti 1 Znakovi oštećenja bubrega sa normalnim ili povišenim GFR 90 Manji 2 Oštećenje bubrega sa početnim smanjenjem GFR 60-89 Umjeren 3 Umjeren pad GFR A3A 45-59 Visok 3B3B 30-44 Vrlo visok 4 Izražen pad GFR 15-29 Veoma visok 5 Terminalna bubrežna insuficijencija 
Prevalencija CKD u svijetu SAD NHANES stadiji CKD 1-5 15% stadiji CKD 3-5 8,1% Norveška HUNT II stadiji CKD 1-4 10,2% Holandija PREVEND 2005 CKD stadijumi 1-5 17,6% Španija EPIRCE-5 201 12,7% Japan Imai et al., 2007 CKD ocjena 3-5 18,7% Australija AusDiab 2008 CKD ocjena 1-5 13,4% CKD ocjena 3-5 7,7% Kineska studija u Pekingu, 2008 CKD ocjena 1-5 14% CKD ocjena 1-5 14% 6,5% Kongo Kinshasa studija 2009 CKD ocjena 1-5 12,4% CKD ocjena 3-5 8%
Prevalencija smanjene filtracijske funkcije bubrega (CKD stepen 3-5) kod pacijenata radno sposobnog uzrasta koji su liječeni u Centralnoj okružnoj bolnici Kolomna, koji prethodno nisu bili pod nadzorom nefrologa i kojima ranije nije dijagnosticiran bubreg bolest Yu.D. Šaljagin, M.S. Boyarsky, L.P. Lukshina, M.Yu. Shvetsov, 2010
Za dijagnosticiranje hronične bubrežne bolesti potreban je minimalni set pristupačnih i jeftinih dijagnostičkih testova Opšta analiza urina Biohemijski test krvi sa određivanjem nivoa kreatinina i procenjene brzine glomerularne filtracije Ultrazvučni pregled bubrega Kod pacijenata sa odsustvom proteina u opštoj analizi urina, a test na mikroalbuminuriju
Dijagnostički sistem za hroničnu bubrežnu bolest (HBK) Identifikacija faktora rizika za HBB Identifikacija HBB Domovi zdravlja Opšti medicinski pregledi Pregledi rizičnih osoba Pregledi kada pacijenti posećuju primarnu zdravstvenu zaštitu Primarne konsultacije sa nefrologom Stadij HBB: Posmatranje kod nefrologa Opservacija od terapeut uz učešće nefrologa Dijalizni centar Etiologija CKD? Program upravljanja diferencijalnom dijagnozom
Troškovi liječenja po pacijentu godišnje Nefroprotektivna terapija Faze dijalize CKD Troškovi nefroprotektivne terapije su 100 puta niži nego za liječenje dijalizom 1-1,5 miliona rubalja hiljada rubalja Medicina zasnovana na dokazima: Upotreba metoda nefroprotekcije smanjuje relativni rizik od razvoja krajnjeg stadijum zatajenja bubrega za 30-50%
Faktori koji oštećuju bubrege Metabolički poremećaji Gojaznost Visok nivo šećera Visok holesterol i trigliceridi Visoka mokraćna kiselina u krvi Arterijska hipertenzija Zloupotreba proteinske hrane i nedostatak proteina Pušenje duvana Upotreba droga Zloupotreba alkohola Zloupotreba lekova protiv bolova (samo-liječenje) Zloupotreba aditiva u hrani Kontakt sa radnim rastvaračima , soli teških metala i drugi toksini Sedentarni način života Infekcije
Eksperimentalni model subtotal (5/6) nefrektomija U početku - normalan kreatinin, uprkos uklanjanju 5/6 bubrežnog tkiva Dugoročne posledice: Pojava proteina u urinu Povišenje krvnog pritiska Povećanje kreatinina Prilikom morfološkog pregleda - skleroza inicijalno netaknuto tkivo
35 kcal/kg t.m.), vitamina, proteina i drugih vitalnih supstanci Umjerena restrikcija proteina (0,8 g/kg t.m.) u cilju inhibicije progresije hronične bubrežne insuficijencije Ispravno" title=" Dijeta za pacijente sa HBB CILJEVI Osiguravanje dovoljan unos kalorija (>35 kcal/kg t.m.), vitamina, proteina i drugih vitalnih supstanci u organizam Umjerena restrikcija proteina (0,8 g/kg t.m.) kako bi se spriječilo napredovanje CRF Corrects" class="link_thumb"> 33 !} Ishrana kod pacijenata sa CKD CILJEVI Obezbeđivanje dovoljnog unosa kalorija (>35 kcal/kg t.m.), vitamina, proteina i drugih vitalnih supstanci Umerena restrikcija proteina (0,8 g/kg t.m.) u cilju inhibicije progresije hronične bubrežne insuficijencije Korekcija poremećaji vode i soli (retencija natrijuma, hiperkalijemija), lipida, ugljikohidrata i purina, metabolizma fosfora i kalcija, metabolička acidoza 35 kcal/kg t.m.), vitamini, proteini i druge vitalne supstance Umjerena restrikcija proteina (0,8 g/kg t.m.) u cilju inhibicije progresije kronične bubrežne insuficijencije "Ispravno">35 kcal/kg t.m.), vitamini, proteini i dr vitalne supstance Umjerena restrikcija proteina (0,8 g/kg t.m.) u cilju inhibicije progresije kronične bubrežne insuficijencije Korekcija poremećaja vode i soli (retencija natrijuma, hiperkalijemija), lipida, ugljikohidrata i purina, metabolizam fosfora i kalcija, metabolička acidoza" 35 kcal/kg t.m.), vitamina, proteina i drugih vitalnih supstanci Umjerena restrikcija proteina (0,8 g/kg t.m.) za inhibiciju progresije hronične bubrežne insuficijencije Ispravno" title= " Dijeta za pacijente sa CKD CILJEVI: Osigurati dovoljno unos kalorija (>35 kcal/kg t.m.), vitamina, proteina i drugih vitalnih supstanci u organizam. Umjereno ograničenje proteina (0,8 g/kg t"> title="Ishrana kod pacijenata sa CKD CILJEVI Osiguravanje dovoljnog unosa kalorija (>35 kcal/kg t.m.), vitamina, proteina i drugih vitalnih supstanci u organizam Umjerena restrikcija proteina (0,8 g/kg t.m.) u cilju inhibicije progresije hronične bubrežne insuficijencije Ispravlja"> !}
Niskoproteinska dijeta za CKD 0,6-0,8 g/kg t. Prednosti – umereno usporavanje razvoja ESRD (za 1 godinu u 10 godina) – smanjenje hiperfiltracije – smanjenje sistemskog krvnog pritiska, povećanje efikasnosti antihipertenzivnih lekova – smanjenje akumulacije azotnog otpada; smanjenje uremičke intoksikacije, rizik od komplikacija hiperurikemije – korekcija hiperfosfatemije, prevencija sekundarnog hiperparatireoze – prevencija metaboličke acidoze – smanjenje unosa kalijuma i natrijuma – korekcija poremećaja lipida Nedostaci – rizik od razvoja sindroma pothranjenosti
Dijeta – stroga restrikcija natrija – korekcija hiperlipidemije i hiperglikemije (ograničenje životinjskih masti i visokokalorične hrane) – korekcija poremećaja metabolizma purina (isključivanje jetre i nusproizvoda, kobasice, svinjetina, bogate čorbe, mahunarke, čokolada, jaki čaj i kafa, orašasti plodovi, grožđe i proizvodi od njih) – korekcija metabolizma kalijuma (bogati su krompir, kajsije, breskve, banane, suhe kajsije, smokve, orasi, peršun, čokolada u kalijumu) – korekcija fosforno-kalcijumog metabolizma – indikovana je hrana bogata vlaknima, vitamini (povrće, voće) Dozirana fizička aktivnost – najmanje 30 minuta 3 puta sedmično. , auto-trening itd.
8 ZLATNIH PRAVILA DA SAČUVATE BUBREGE: 1. Ne zloupotrebljavajte so i mesnu hranu 2. Pijte više tečnosti, 2-3 litre 3. Kontrolišite svoju težinu 4. Redovno vežbajte nekoliko minuta dnevno 5. Ne pušite 6. Ne zloupotrebljavajte tablete protiv bolova zanesu aditivi u hrani 7. Nemojte se preterano izlagati suncu, izbegavati hipotermiju lumbalnog dela i karličnih organa, nogu 8. Zaštitite se od kontakta sa organskim rastvaračima i teškim metalima
Glavne grupe lijekova koji se koriste da utječu na neimune mehanizme progresije nefroskleroze ACE inhibitori Blokatori angiotenzinskih receptora antagonisti kalcijuma Ostali antihipertenzivi Statini Antikoagulansi Antitrombocitni agensi Antioksidansi
P 
ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora su mač sa dvije oštrice. Učinkoviti tretmani za – arterijsku hipertenziju – zatajenje srca – postinfarktnu kardiosklerozu – dijabetičku nefropatiju – „nedijabetičke“ bolesti bubrega sa teškom proteinurijom Smanjenje proteinurije i očuvanje funkcije bubrega Inhibiranje progresije ateroskleroza Smanjuje rizik od kardiovaskularnih nesreća i smrtnosti Ako se nepravilno koriste, mogu izazvati ozbiljne komplikacije: – akutno zatajenje bubrega – povišen kalij – oštar pad krvnog tlaka Rizik od komplikacija je najveći kod starijih osoba, onih koji pate od oštećene funkcije bubrega i dijabetes melitus, tj. u slučajevima kada postoje direktne indikacije za njihovu upotrebu
Mjere opreza pri propisivanju ACE inhibitora pacijentima s aterosklerozom i kroničnom bubrežnom insuficijencijom Lijekovi izbora - ACE inhibitori sa pretežno hepatičkim putem eliminacije Nekoliko dana prije prvog propisivanja ACE inhibitora - prekinuti primjenu NSAIL i diuretika - odrediti početni nivo kalija i krvi kreatinin Počnite s minimalnom dozom praćenom sporom titriranjem doza Pažljivo praćenje krvnog tlaka (ako je moguće, dnevno automatsko praćenje) kreatinina i kalija (5-7 dana od početka uzimanja/povećavanje doze, zatim najmanje jednom u 1- 3 mjeseca)
100 ng/ml Kalcijum 2,2-2,5 mmol/l Fosfor 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonat >22 mmol/l Lijekovi koji potiskuju " title=" Principi nefroprotektivne terapije Maksimalno smanjenje (za 1,5-2 puta) ili potpuno eliminacija proteinurije/mikroalbuminurije 110/70AD20% feritina >100 ng/ml Kalcijum 2,2-2,5 mmol/l Fosfor 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonat >22 mmol/l Lijekovi koji potiskuju" class="link_thumb"> 45 !} Principi nefroprotektivne terapije Maksimalno smanjenje (1,5-2 puta) ili potpuna eliminacija proteinurije/mikroalbuminurije 110/70BP20% feritina >100 ng/ml Kalcijum 2,2-2,5 mmol/l Fosfor 0,75-2,5 mmol/mmol bikarbona/l. koji suzbijaju RAAS Ostali antihipertenzivi statini Dijeta: 35 kcal/kg So manje od 5 g Proteini 0,6-0,8 g/kg Prestanak pušenja Ograničavanje NSAIL Kalcijum karbonat Vitamin D3 Kalcimimetici Pr-you veziva fosfora Stimulansi eritropoeze I 100 ng/ml Kalcijum 2,2-2,5 mmol/l Fosfor 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonat >22 mmol/l Lijekovi koji potiskuju "> 100 ng/ml Kalcij 2,2-2,5 mmol/l Fosfor 0,75 mmol/2-1. mmol/l Lijekovi koji suzbijaju RAAS Ostali antihipertenzivi Statini Dijeta: 35 kcal/kg So manje od 5 g Proteini 0,6-0,8 g/kg Prestanite pušiti Ograničenje NSAIL-a Kalcijev karbonat Vitamin D3 Kalcimimetici Supstance koje vežu fosfor Stimulatori preparata eritropa "> 100 ng/ml Kalcijum 2,2-2,5 mmol/l Fosfor 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonat >22 mmol/l l Lijekovi koji potiskuju "title="Principi nefroprotektivne terapije Maksimalno smanjenje (1,5-2 puta) ili potpuno) eliminacija proteinurije/mikroalbuminurije 110/70BP20% feritina >100 ng/ml Kalcijum 2,2-2,5 mmol/l Fosfor 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonat >22 mmol/l Lijekovi koji potiskuju"> title="Principi nefroprotektivne terapije Maksimalno smanjenje (1,5-2 puta) ili potpuna eliminacija proteinurije/mikroalbuminurije 110/70BP20% feritina >100 ng/ml Kalcijum 2,2-2,5 mmol/l Fosfor 0,75-2,5 mmol/mmol bikarbona/l. koji potiskuju"> !}
Dnevna bolnica Sistem za pružanje nefrološke nege stanovništvu Nefrološko odeljenje Regionalni centar dijaliza i transplantacija Savjetodavna ordinacija za ambulantno posmatranje Glavni nefrolog Načelnik regionalne nefrološke službe Međuokružna nefrološka služba Intenzivno nefrološko odjeljenje Ordinacije nefrologa u međuokružnim dijagnostičkim centrima Ordinacije nefrologa u kardio- i endokrinološkim ambulantama Neosnovna odjeljenja Regionalnog kliničkog državnog nefrološkog centra Konsultantski centar ambulantni dijalizni centri Interakcija sa primarnom zdravstvenom zaštitom Interakcija sa kardiološkim i endokrinološkim službama Hitne pomoći Regionalne kliničke bolnice
Prijedlozi Neophodno je stvoriti jedinstven sistem zbrinjavanja pacijenata sa CKD, počevši od ranih faza i uključiti zamjensku terapiju Povećanje broja dijaliznih centara za 4-6 puta, stvaranje centara za transplantaciju bubrega u svakom većem subjektu Ruske Federacije. Očuvanje i povećanje broja nefroloških bolnica. Izrada sistema ambulantne konsultacije
bolesti
Toksičan i
radijalni
oštećenja
amiloidoza,
nasledna
bolesti
Bakterijski
i virusno
infekcije
onkopatologija,
hemoblastoze
Arterijski
hipertenzija,
Dijabetes
Mehanizam progresije bilo koje nefropatije
SINGLE!
DEFINICIJA
CKD treba shvatiti kao prisustvobilo koje markere oštećenja bubrega, ili
smanjenje GFR ispod 60 ml/min/1,73 m2,
uporan više od tri
mjeseci bez obzira
nosološka dijagnoza
GFR pri 90 ml/min/1,73 m²
prihvaćena kao donja granica normale.
GFR vrijednost< 60 мл/мин выбрано
zbog prepiske smrti
više od 50% nefrona.
Markeri oštećenja bubrega koji ukazuju na CKD
MarkerBilješke
Albuminurija/proteinurija
Uporno povećanje izlučivanja albumina sa
urina više od 10 mg/dan (10 mg albumina/g
kreatinin)
Perzistentne promjene u sedimentu urina
eritrociturija (hematurija), cilindrurija,
leukociturija (piurija)
Promjene bubrega tokom
metode snimanja
istraživanja
Abnormalnosti u razvoju bubrega, ciste, hidronefroza,
promjena veličine bubrega itd.
Promjene u sastavu krvi i urina
promjene u serumu i urinu
koncentracije elektrolita, oštećenje CBS i
itd.
Patomorfološke promjene u promjenama moraju se uzeti u obzir
tkivo bubrega identifikovano po
nesumnjivo ukazuje na "hronizaciju"
intravitalna nefrobiopsija
proces
Stalno smanjenje brzine
brzina glomerularne filtracije manja od 60
ml/min/1,73 m2
U nedostatku drugih oznaka oštećenja
bubreg
Zašto GFR, a ne kreatinin?
Počinje da rastesamo za ozbiljne
disfunkcija
bubreg
Do 50% bubrežnih
funkcije mogu biti
izgubljen i ranije
moment povećanja
nivo kreatinina
Kreatinin u krvi maskira stadijum oštećenja bubrega Smrtnost od bilo kojeg uzroka prilagođena dobi
(na 100 čovjek-godina)
Smrtnost od bilo kog uzroka prema stopi
glomerularna filtracija
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
>60
45–59
30–44
15–29
<15
GFR (ml/min/1,73 m2)
Go et al. N Engl J Med 2004;351:1296–05
Prevalencija bubrežne disfunkcije kod pacijenata sa hipertenzijom u zavisnosti od metode procene
HOT18790
Kreatinin
1,4-1,5 mg/dl
(124 – 133
µmol/l)
2,5%
INSIGHT
6321
3,1%
29,1%
NADA
9173
10,5%
36,4%
HYUNIT
2686
7,6%
21,5%
N
SCF< 60
ml/min
12,3%
Metode za mjerenje i izračunavanje GFR
MetodeKomentari
Mjerenje GFR sa
upotreba endogenih
(inulin) i egzogeni
markeri za filtriranje
Izračunavanje GFR-a po klirensu
endogeni markeri
filtracija (cr) – uzorak
Reberga-Tareeva
Tesko, skupo,
teško doći
varijabilnost 5-20%
Izračunavanje GFR pomoću formula,
na bazi surutke
nivo endogenih markera (Kr,
cistatin C)
Validated
Opterećeno
velika vjerovatnoća
greške, primjena
ograničeno na posebne
situacije
Cockcroft-Gault formula (ml/min)
88x(140 godina, godina)xtjelesna težina, kgGFR =
72xCr serum, µmol/l
(140 – starost, godine) x tjelesna težina, kg
GFR =
72 x serum cr, mg/dl
[µmol/l] x 0,0113 = [mg/dl]
Za žene, rezultat se množi sa 0,85
MDRD formula (ml/min/1,73 m²)
GFR = 186x (serum cr, mg/dl) - 1,154 x(starost, godine) -0,203
Za žene, rezultat se množi sa 0,742
Za ljude negroidne rase, rezultat
pomnoženo sa 1,210
Ne smije se koristiti kod djece mlađe od 18 godina
godine, trudnice, starije osobe (preko 70
godine), druge etničke grupe, kao i
ljudi sa normalnom funkcijom bubrega.
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_
calculator.cfm
Proširena MDRD formula
GFR = 170 × (serum Cr, mg/dL)-0,999 ×starost -0,176 × (urea × 2,8) -0,17 ×
(albumin, g/l/10)0,318
Za žene, rezultat se mora pomnožiti
za 0,762
CKD-EPI
Trka ikat
Žene
Muškarci
kreatinin u serumu,
µmol/l (mg/dl)
Formula
≤62 (≤0.7)
GFR = 144 × (Cr/0,7)-0,329 × (0,993) starost
>62 (>0.7)
GFR = 144 × (Cr/0,7)-1,209 × (0,993) starost
≤80 (≤0.9)
≤80 (≤0.9)
GFR = 141 × (Cr/0,9)-0,411 × (0,993) starost
GFR = 141 × (Cr/0,9)-1,209 × (0,993) starost
Schwartz formula (za djecu)
0,0484 x visina (cm)GFR = kreatinin u plazmi (μmol/L)
Za dečake starije od 13 godina –
koeficijent – 0,0616
za djecu do 3 godine –
koeficijent – 0,0313
Cunahan-Barrattova formula
GFR = 0,43 x visina/kreatinin u serumu
Reberg-Tareev test daje najbolju procjenu:
Trudnoća;Ekstremi starosti i veličine tijela;
Teški protein-energija
neuspjeh;
Bolesti skeletnih mišića;
Paraplegija i tetraplegija;
vegetarijanska prehrana;
Brza promjena funkcije bubrega;
Prije propisivanja nefrotoksičnih lijekova
Hiperfiltracija: “početak kraja”
Nakon smrti nekih nefrona, intaktni nefroniu novim uslovima povećavaju se i
povećanje GFR zbog relativnog
proširenje aferentne arteriole i
povećanje protoka plazme. Ali! Hiperfiltracija
podrazumijeva povećanje kapilara
hidrostatički pritisak, koji uzrokuje
neprilagođenost glomerula i žarišta
glomeruloskleroza.
Detekcija hiperfiltracije:
- povećanje GFR veće od starosne norme;
- određivanje funkcionalne funkcije bubrega
rezervisati korišćenjem proteinskog opterećenja
Normalne vrijednosti GFR kod muškaraca i žena (ml/min/1,73 m2)
Starost, godineMuškarci
Žene
20 – 29
128
118
30 – 39
107
50 – 59
Hyper116
filtracija
105
povećava
IEA rizik
93
za 300%!
60 – 69
81
75
70 – 79
70
64
80 - 89
58
53
40 – 49
97
86
Faze albuminurije gradacije izlučivanja albumina urinom (MEA)
Optimalno (< 10 мг/г креатинина)Visoko normalno (10-29 mg/g)
Visoka (30-299 mg/g)
Veoma visoka (300-1999 mg/g)
Nefrotična (> 2000 mg/g)
Klasifikacija CKD po fazama - prema nivou GFR
Oznaka Karakteristike funkcije bubregaC1
C2
C3a
S3b
C4
C5
Visoko i optimalno
Nešto smanjeno
Umjereno smanjen
Značajno smanjen
Oštro smanjeno
Terminalni bubrežni
neuspjeh
GFR nivo
ml/min/1,73 m2
>90
60-89
45-59
30-44
15-29
<15
- prema nivou albuminurije/proteinurije
A0
Optimalno
<10
A1
Povećano
10-29
A2
Visoko
30-299
A3
Veoma visoko
300-1999
A4
Nefrotski
≥2000
Za RRT navedite tip - dijaliza (D) i transplantacija (T)
Kako su termini i stadijumi CKD i hronične bubrežne insuficijencije povezani?
Upotrebatermin
CKD
predlaže isključivanje termina kronično zatajenje bubrega,
međutim, Rusko naučno društvo
predlaže se zadržavanje nefrologa
termin
hronično zatajenje bubrega
Za
terminal
(dijalizni) stadijum CKD. Osim toga, u
tranzicija
period
on
novo
klasifikacija
CKD
Možda
korištenje obje klasifikacije.
Kako formulisati dijagnozu?
Kako bi se održala općeprihvaćena strukturadijagnoza, dijagnoza „Hronični
bolesti bubrega" treba navesti iza glavnog
bolesti, a zatim i kodiranje bolesti
je uspostavljen u skladu sa ICD prema
osnovne bolesti. Ako je etiologija
onda je disfunkcija bubrega nepoznata
glavna dijagnoza može biti
"Hronična bolest bubrega" koja
kodirano pod naslovom N18 (gdje N18.1 -
Hronična bolest bubrega, stadijum 1; N18.2 -
Hronična bolest bubrega, stadijum 2, itd.)
Primjeri izjava o kliničkoj dijagnozi za CKD
Anomalija razvoja bubrega: djelomična duplikacijakarlice desnog bubrega. CKD C1A0. (N03.9)
Dijabetes melitus tip 2, umjeren,
subkompenzacija. Dijabetička nefropatija.
CKD C2A2. (E11.2)
Arterijska hipertenzija stadijum III, stepen 2
prema krvnom pritisku, rizik 4. CKD C3aA3 (I 13)
Ig A nefropatija. Izolovani urin
sindrom. CKD C1A3 (N 02)
Membranoproliferativni glomerulonefritis.
CKD 5D (kontinuirana hemodijaliza od 12.05.2010.) (N 00.2)
Alotransplantacija bubrega od rođaka
donator od 18.04.2010. CKD C3aA3T (N 18.0)
Nastavak
Ako nema znakova oštećenja bubrega, aliGFR je u rasponu od 60-89 ml/min. Stadij CKD nije utvrđen. Dato
stanje se procjenjuje kao smanjenje GFR,
što se nužno odražava u dijagnozi.
Na primjer: arterijska hipertenzija, stadijum 2,
Član 2 za krvni pritisak, rizik 4. Smanjenje GFR
(64 ml/min, 07/12/09). (I13)
Kod starijih osoba (60 godina i više), indikatori
GFR unutar 60–89 ml/min bez
izazivanje faktora rizika za CKD
smatraju se starosnom normom.
Dijagnostičke mjere za CKD (K/DOQI, 2006.)
STAGESTUDIJA
FREQUENCY
1
Merenje krvnog pritiska, pregled fundusa,
GFR i kreatinin, lipidni profil,
glukoza, opšti test krvi
(hemoglobin), opšta analiza urina,
dnevna mikroalbuminurija
Godišnje
2-3
Plus ekstra: kalijum,
natrijum, kalcijum, fosfor,
Jednom svakih 6 meseci, kada
stabilan protok
(smanjenje GFR manje od
2 ml/min tokom 6 meseci) –
mokraćne kiseline
godišnje
4-5
Plus extra:
paratiroidni hormon, bikarbonat
Jednom u kvartalu, kada
stabilan protok -
polugodišnje Ako GFR< 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро
smanjuje (više od 15% u 3 mjeseca), ili
Al/Cr odnos > 250 mg/g kod muškaraca ili
> 355 mg/g kod žena, ili da
nekontrolisana hipertenzija, anemija (manje Hb
110 g/l) pacijenta treba uputiti
nefrolog.
Indikacije za početak terapije dijalizom (DOQI):
Brzina glomerularne filtracije smanjena je na10,5 ml/min/1,73m2
Bubrežni klirens uree je smanjen
do 7 ml/min/1,73m2
Bubrežni klirens kreatinina od 9 do
14 ml/min/1,73m2
Skrining pacijenata za bubrežnu disfunkciju:
Treba posumnjati na CKD ako:nisko specifična gravitacija urin, poliurija i nokturija,
arterijska hipertenzija, anemija nepoznatog porijekla
Markeri oštećenja bubrega tokom 3 mjeseca ili više?
eGFR?
<60 мл/мин/1,73м2
>60 ml/min/1,73m2
no CKD
CKD je prisutna
Odredite stadij CKD u
zavisno od stepena
smanjenje GFR-a i njegova indeksacija
Dalje posmatranje
analiza faktora rizika,
primarna prevencija
Terapijske mjere
Faza I. Dijagnoza i liječenje osnovne bolestibolesti da se uspore
napredovanje i smanjenje rizika
MTR razvoj
Faza II. Isti događaji. Ocjena brzine
progresija
Faza III. Isti događaji. Identifikacija i
tretman komplikacija. Dijeta sa niskim sadržajem proteina
Faza IV. Isti događaji. Priprema za
bubrežna nadomjesna terapija
Stadij V. Bubrežna nadomjesna terapija
NEFROPROTEKTIVNA STRATEGIJA
DA OSTANE PUŠENJEDIJETA BEZ SOLI
BORITE SE SA GOJANOSTI
ELIMINISANJE HIPERURIKEMIJE
KOMPENZACIJA ZA POREMEĆAJE SA UGLJIKOHIDRATIMA
EXCHANGE
UKLANJANJE NERAZUMNOG RECEPTA
LIJEKOVI
NORMALIZACIJA METABOLIZMA LIPIDA Optimalni način rada –
kombinovana antihipertenzivna terapija,
dokazano nefro- i kardioprotektivno
potencijali
POREMEĆAJI METABOLIZMA FOSFOR-KALCIJUMA
Aktivni oblici vitamina D3Veziva fosfata
ANEMIJA
Ciljani nivo hemoglobina – 110 g/lESA – 80-120 IU/kg sedmično sa s.c.
administrirano
Suplementi gvožđa Markeri nefroprotektivnog djelovanja
lijek u kliničkim ispitivanjima
Smanjena albuminurija
Smanjena proteinurija
Stabilizacija GFR
Produženje perioda prije dijalize Molekularno
kršenja
Cellular
kršenja
Izgled
biomarkeri
Klinički
manifestacije Nefroprotektivna svojstva ACE inhibitora
Baza dokaza
Nedijabetička nefropatija:
SPREČITE TO, OBJEDITE, ŽELITE,
PREMIJERA
Dijabetička nefropatija:
AASK, ABCD, AIPRI, DIREKTNO,
ESPIRAL, EUCLID, NADA, IDNT,
IRMA2, NEFROS, PUTS, ADVANCE,
RENAAL Smanjenje ukupnog mortaliteta pokazalo se samo kod 3
istraživanja
Studija
Ukupni mortalitet RR
P
1.03 (0.83-1.29)
0.88
Irbesartan
1.04 (0.77-1.40)
0.57
1
RENAAL
2
IDNT
3
ALLHAT
lizinopril
1.00 (0.94-1.08)
0.90
4
LIFE
0.88 (0.77-1.01)
0.07
5
INVEST
Losartan
Trandolapril/Verapamil
0.98 (0.89-1. 08)
0.72
6
ANBP-2
0.92 (0.76-1.12)
0.27
7
SCOPE
Enalapril
Valsartan
0.96 (0.81-1.14)
N.S.
8
VRIJEDNOST
Valsartan
1.03 (0.94-1.13)
0.45
9
JMIC-B
0.74 (0.35-1.58)
0.40
10
ASCOT-BPLA
0.90 (0.81-0.99)
0.03
11
MOSES
PRESTANCE
Eprosartan
1.08 (0.74-1.57)
0.72
12
JIKEI HEART
Valsartan
1.04 (0.61-1.76)
0.75
13
ADVANCE
0.86 (0.75-0.98)
0.03
14
HYVET
0.79 (0.65-0.95)
0.02
15
NA METI
Telmisartan
1.02 (0.93-1.11)
N.S.
16
PROFESS
Telmisartan
1.02 (0.92-1.13)
0.55
17
ACCOMPLISH Amlodipine
0.90 (0.75-1.07)
0.08
18
TRANSCEND
1.05 (0.91-1.22)
0.49
19
KYOTO HEART Valsartan
0.68 (0.40-1.17)
0.33
20
HIJ-CREATE
1.17 (0.83-1.66)
0.36
21
NAVIGATOR
0.90 (0.77-1.05)
N.S.
Losartan
Noliprel
Telmisartan
Aktivno liječenje je bolje
Bolja kontrola
J. J. Mourad, M. Bertrand. Amstract ESC. Evropsko društvo za liječenje hipertenzije 2010 Noliprel
Moderna
terapija + placebo
Odbij
relativno
rizik
Ukupna smrtnost
14%
p=0,025
Smrt od KVB
18%
p=0,027
Bilo koja koronarna
događaji
14%
p=0,02
Bilo koji bubreg
događaji
21%
R<0,0001
Omjer rizika
*73% pacijenata u kontrolnoj grupi primalo je ACE inhibitor ili ARB
ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007;370:829-840.
NAPRED: novi podaci
Bez obzira na scenu!De Galan BE, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:883-892.
Zašto kombinacija ACE inhibitora i diuretika sličnog tiazidima daje optimalan nefroprotektivni učinak?
U kombinaciji sa ACE inhibitorom perindoprilom i diuretikomindapamid se kontrolišu i volumetrijski i
i vaskularne komponente povišenog krvnog pritiska
Mogućnost aktiviranja RAAS-a je minimizirana
Efekti angiotenzina II su blokirani za
faktor rasta u arterijskom zidu
Kombinacija perindoprila i indapamida
sinergijski poboljšava performanse
mikrocirkulacija, poboljšanje perfuzije bubrega
Indikacije za upotrebu kombinacije ACEI + indapamid:
BasicDodatno
CHF
Sistolna disfunkcija
LV
Dijabetičar i ne
dijabetička nefropatija
Visok rizik od osteoporoze
UIA
Rezistentna hipertenzija
Metabolički sindrom
Sekundarna prevencija
moždani udar
Starije osobe
ISAG
Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije. Preporuke RMOAG/VNOK.
Sistemska hipertenzija. 2010; №3:5-27.
Zh.D Kobalava “Radionica o kardiologiji zasnovanoj na dokazima” 2012 2006: drugo rođenje droge!
mmHg.
mmHg.
2,5 mg P
+
0,625 mg I
5 mg P
+
1,25 mg I
10 mg P
+
2,5 mg I
8 od 10 pacijenata postiglo je ciljni krvni pritisak prelaskom na Noliprel A Bi-forte
Nacionalni koordinatorProfesor Karpov Jurij Aleksandrovič Efikasno liječenje nekontrolirane hipertenzije
AD 140-159
početna stranica
terapija*
BP ≥ 160 ili
neefikasna
monoterapija *
mmHg.
mmHg.
BP ≥ 170 ili
neefikasna
kombinovano
terapija
1 tableta dnevno – 1 pakovanje mjesečno
B.N.Mankovsky, D.D.Ivanov, Nacionalna akademija postdiplomskog medicinskog obrazovanja, Kijev, Ukrajina. Liki Ukrajina №8 (144)/2010 Perindopril
Apoptoza
endotel
Vaskularni
rigidnost
Struktura i funkcija
endotel
Gustina koronarne
kapilare
1.Cangiano E, Ferrari R. Am J CV Drugs. 2011. 2. Avolio 2011. 3. Yazawa H, et al. J Cardiac Fail. 2011;1-10.
4. Ferrari R. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 3(1), 15–29 (2005) 5. Izzo J, Matthew EW. J Clin Hypertens. (Grinvič) 2011; 13:667-675. Savremeni markeri bubrežne patologije
Specifični proteini u urinu
za diferencijal
dijagnoza proteinurije
Mikroalbumin
Transferin
Imunoglobulin G
α1-Mikroglobulin
β2-Mikroglobulin
Kapa laki lanci IgG
Lambda laki lanci IgG
α2-Makroglobulin
Rani markeri CKD
Mikroalbumin
Cistatin C prediktor
bubrežne komplikacije
patologija, idealno
pedijatrijski marker GFR,
marker bubrežnih poremećaja
tokom trudnoće, marker
preeklampsija, KVB
Rani markeri akutnog zatajenja bubrega
NGAL u serumu, plazmi i
urin "renalni troponin"
KIM-1, NHE-3, L-tip BSFA
Opis prezentacije po pojedinačnim slajdovima:
1 slajd
Opis slajda:
Predavanje SP za hroničnu bubrežnu insuficijenciju PM.02. MDK 02.01. SP za patologiju urinarnog sistema Državna budžetska obrazovna ustanova srednjeg stručnog obrazovanja "Medicinski fakultet br. 8 Moskovskog ministarstva zdravlja" Nastavnik terapije Denyusheva E.K.
2 slajd
Opis slajda:
Sadržaj nastavnog materijala za teorijski čas Hronična bubrežna insuficijencija. Definicija. Faze. Kliničke manifestacije hroničnog zatajenja bubrega. Prognoza. Karakteristike prehrane, režima pijenja i upotrebe kuhinjske soli. Terapija lekovima. Metode dijalize i plazmafereze. Suština metoda. Dijeta i režim pića bolesnika na dijalizi. Tipični problemi pacijenata. Prevencija. Klinički pregled.
3 slajd
Opis slajda:
Nakon proučavanja teme student treba da zna: definicije pojmova „akutno zatajenje bubrega“, „hronična bubrežna insuficijencija“; stadij hroničnog zatajenja bubrega; kliničke manifestacije kroničnog zatajenja bubrega; karakteristike prehrane za kronično zatajenje bubrega; suština metoda dijalize, plazmafereza za kronično zatajenje bubrega; važnost prehrane kod pacijenata na dijalizi; tipični problemi pacijenata; prevencija, rehabilitacija.
4 slajd
Opis slajda:
Akutna bubrežna insuficijencija Sindrom naglog, brzog opadanja ili prestanka funkcije oba bubrega (ili jednog bubrega), što dovodi do naglog povećanja metaboličkih produkata dušika u tijelu.
5 slajd
Opis slajda:
6 slajd
Opis slajda:
7 slajd
Opis slajda:
Akutna bubrežna insuficijencija - klinička slika Nastaje u roku od nekoliko sati do 1-7 dana. Traje više od 24 sata. Prognoza je pozitivna uz pravovremeno liječenje i pravilno liječenje. ARF je uvijek komplikacija drugih patoloških procesa u tijelu.
8 slajd
Opis slajda:
Akutna bubrežna insuficijencija - klinički stadij I - početni (šok) - prije pojave prvih bubrežnih simptoma (od nekoliko sati do nekoliko dana): Simptomi intoksikacije Blijedilo Mučnina Bol u abdomenu.
Slajd 9
Opis slajda:
Akutna bubrežna insuficijencija - klinički stadijum II - oligoanurijski (od nekoliko dana do 3-4 nedelje): oligurija ili anurija - oštar nivo uree i drugih proteinskih metaboličkih produkata u krvi (samotrovanje organizma) Simptomi oštećenja centralnog nervnog sistema : letargija, adinamija, pospanost, glavobolja, konvulzije; Simptomi intoksikacije: dijareja, bol u trbuhu, tahikardija, bučno duboko disanje, znaci zatajenja jetre: uvećana jetra, suha koža, suv jezik, prekriven smeđim premazom.
10 slajd
Opis slajda:
Akutna bubrežna insuficijencija - klinička faza III - oporavak (do 2 sedmice) poliurija od 300 do 3000-5000 ml/dan, obnavljaju se funkcije svih organa i sistema. Faza IV – oporavak (od 20 dana do nekoliko mjeseci) anatomsko i funkcionalno vraćanje bubrežne aktivnosti na početne parametre. Eritropoeza se obnavlja za 1-2 godine.
11 slajd
Opis slajda:
Hronična bubrežna insuficijencija - etiologija Hronični glomerulonefritis (oštećenje glomerularnog aparata bubrega). Sekundarna oštećenja bubrega: - dijabetes melitus tip 1 i 2; - arterijska hipertenzija; - sistemske bolesti vezivnog tkiva; - virusni hepatitis “B” i/ili “C”; - sistemski vaskulitis; - giht; - malarija. Hronični pijelonefritis. Urolitijaza, opstrukcija urinarnog trakta. Anomalije u razvoju mokraćnog sistema. Policistična bolest bubrega. Djelovanje toksičnih supstanci i lijekova.
12 slajd
Opis slajda:
Hronična bubrežna insuficijencija – patogeneza 1. Poremećeno je izlučivanje krajnjih produkata metabolizma azota i stranih materija – nakupljanje azotnih otpadnih materija u organizmu. 2. Poremećaj ravnoteže vode i elektrolita: Prva faza je poliurija, dehidracija organizma žeđ, suva koža, pijenje velikih količina tečnosti, druga faza je prekomerna hidratacija → edem, zatajenje leve komore. 3. Promjena acido-bazne ravnoteže: acidoza, u terminalnoj fazi povraćanje, dijareja → gubitak natrijuma i hlorida → javlja se hipohloremijska alkaloza.
Slajd 13
Opis slajda:
Hronična bubrežna insuficijencija - Latentna klinika (smanjenje glomerularne filtracije na 40-60 ml/min, diureza 1,5 - 1,8 l/dan) se klinički ne manifestira, mogući su blagi umor i suha usta; BAC: blagi poremećaji u sastavu elektrolita krvi, ponekad proteina u urinu. Kompenzirane (glomerularna filtracija 15-40 ml/min, diureza 1,8 - 2,5 l/dan) kliničke manifestacije su izraženije, uporna hipertenzija, nokturija, slabost, umor, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak težine, žeđ, suhoća i neugodnost ukus u ustima.
Slajd 14
Opis slajda:
Hronična bubrežna insuficijencija - Intermitentna klinika - poremećena je elektrolitska i acidobazna ravnoteža, diureza je 1,0-1,5 l/dan. opšta slabost, povećan umor; smanjen ili nedostatak apetita, žeđ, mučnina, povraćanje ujutro, na prazan želudac; stabilan DAG. Konzervativna terapija omogućava održavanje performansi. UAC: anemija. BAK: stabilni produkti metabolizma azota (proteini) - nivo uree, kreatinin. Objektivno, gubitak tjelesne težine, atrofija potkožnog tkiva, suha, mlohava koža žućkaste boje, tragovi ogrebotina, modrice, mišićni tonus ↓, trzaji malih mišića, drhtanje prstiju i šaka, miris amonijaka iz usta, bol u kosti i zglobovi.
15 slajd
Opis slajda:
Hronična bubrežna insuficijencija - Terminalna klinika (glomerularna filtracija ispod 15-20 ml/min) teška disfunkcija organa i sistema, promene u njima su ireverzibilne; poliurija → oligurija; letargija, apatija + inhibicija i neprikladno ponašanje; oštro smanjenje apetita (do anoreksije), suhoća i neugodan okus u ustima, česta mučnina; jaka slabost, zimica, poremećaj sna, svrab kože, tonični grčevi mišića lista. Maligna priroda hipertenzije → oštro smanjenje vida, akutno zatajenje LV s plućnim edemom. Objektivno: lice je natečeno, sivo-žute boje, svrbež kože, tragovi od grebanja, bez sjaja i lomljiva kosa. jezik je obložen, aftozni stomatitis, abdomen otečen, glas promukao. Dah miriše na amonijak, dijareju, smrdljivu, tamnu stolicu. Monoartritis zbog sekundarnog gihta, bolova u kostima i kralježnici (hiperparatireoza), parestezije i jake slabosti u donjim ekstremitetima (polineuropatija), krvarenja iz nosa. BAC: stalna količina uree, kreatinina, mokraćne kiseline, poremećen je elektrolitski sastav krvi.
16 slajd
Opis slajda:
Hronična bolest bubrega - stadijumi CKD (hronična bolest bubrega) I: oštećenje bubrega sa normalnom ili povećanom GFR (90 ml/min/1,73 m2). Nema hroničnog zatajenja bubrega. CKD II: umjereno smanjenje GFR (60-89 ml/min/1,73 m2). Početni stadijum hronične bubrežne insuficijencije. CKD III: umereni stepen smanjenja GFR (30-59 ml/min/1,73 m2). Hronična bubrežna insuficijencija se kompenzira. CKD IV: značajno smanjenje GFR (15-29 ml/min/1,73 m2). Dekompenzirano hronično zatajenje bubrega. CKD V: oštećenje bubrega sa završnim stadijumom zatajenja bubrega (< 15 мл/мин/1,73 м2).
Slajd 17
Opis slajda:
18 slajd
Opis slajda:
Hronična bubrežna insuficijencija - dijagnoza UAC - anemija (↓ hemoglobin i crvena krvna zrnca), znaci upale (ubrzanje ESR, umjeren > broj leukocita), sklonost krvarenju (↓ broj trombocita). BAK - > produkti metabolizma dušika (urea, kreatinin, rezidualni dušik u krvi), poremećaj metabolizma elektrolita (nivoi kalija, fosfora i ↓ kalcija), smanjenje ukupnog proteina u krvi, hipokoagulacija (↓ zgrušavanje krvi), kolesterol u krv, ukupni lipidi. Analiza urina - proteinurija, hematurija, cilindrurija (ukazuje na stepen oštećenja bubrega). Rehberg-Toreev test - za procjenu funkcije izlučivanja bubrega - brzina glomerularne filtracije (GFR). Ovaj indikator je glavni za određivanje stepena zatajenja bubrega i stadijuma bolesti.
Slajd 19
Opis slajda:
Hronična bubrežna insuficijencija - dijagnostika ultrazvukom urinarnog sistema sa pulsnim doplerom (određivanje bubrežnog krvotoka) - procijeniti težinu oštećenja bubrega. Punkciona biopsija bubrega - za postavljanje tačne dijagnoze, utvrđivanje toka bolesti i procjenu stepena oštećenja bubrega. Rendgenski (pregled, kontrastni) pregled bubrega vrši se samo kod pacijenata sa I – II stepenom zatajenja bubrega.
20 slajd
Opis slajda:
Hronična bubrežna insuficijencija - liječenje U stadijumu I: liječenje osnovne bolesti. Zaustavljanje egzacerbacije upalnog procesa u bubrezima smanjuje težinu zatajenja bubrega. U stadijumu II: + procijeniti brzinu progresije bubrežne insuficijencije i koristiti lijekove za usporavanje brzine. Korekcija poremećenih funkcija svih organa i sistema. U stadijumu IV: pacijent se priprema za nadomjesnu terapiju bubrega. U fazi V: provodi se nadomjesna bubrežna terapija.
21 slajd
Opis slajda:
22 slajd
Opis slajda:
Hronična bubrežna insuficijencija - hemodijaliza Ekstrahepatična metoda pročišćavanja krvi, pri kojoj se: - uklanjaju toksične tvari iz tijela, - normaliziraju se poremećaji u ravnoteži vode i elektrolita. Izvodi se filtriranjem krvne plazme kroz polupropusnu membranu aparata za umjetni bubreg. Tretman hemodijalizom održavanja provodi se najmanje 3 puta sedmično, u trajanju od najmanje 4 sata.
“Zarazne bolesti” - Klasifikacija zaraznih bolesti. Načini širenja infekcija. Kolera. 1. Inkubacija (skrivena) od trenutka infekcije do pojave prvih simptoma. Organizam koji ne pokazuje znakove bolesti. Dezinfekcija odjeće, obuće, predmeta za njegu itd.; Prevencija: vakcinacija. Orz. Po čemu se karakterišu zarazne bolesti?
“Bolesti bubrega” - Ograničite unos začinjene hrane i začina. Liječenje pijelonefritisa. Pijelonefritis se javlja u različitim okolnostima: postoperativni period, trudnoća. Šta je diureza? Preporučuje se mliječno-povrtna dijeta, dozvoljeno je meso i kuvana riba. Glavni simptomi bolesti bubrega. Upala bubrega Pijelonefritis.
“Hajde da pričamo o bolestima” - Upala grla, grip, stomačne tegobe. Upala slijepog crijeva od gripe. 7. Pronađite pogrešan savjet za osobu koja ima grip. Karantena epidemije infekcije. Nacrtajte na svom testnom listu. Terapeut, stomatološki hirurg. 3. Znakovi koje bolesti su visoka temperatura i jaki bolovi u mišićima? 9. Koji doktor ispravlja slab vid?
“Peptički ulkus” - perforacija. Fotografija čira na želucu uzrokovanog pušenjem na prazan želudac. Pregled duodenuma. Urijazni testovi za Helicobacter pylori. Klinika za čir na želucu. Reaktivni pankreatitis. Vrste ulkusa: Akutni. 2. Ožiljci. 3. Bez ožiljaka. 4. Hronični. Maligizacija. Vrste čireva Patogeneza.
"Multipli mijelom" - rendgenski snimak lobanje. Multipli mijelom, mijelom G, multipli, difuzni nodularni oblik. Dijagnoza se može smatrati pouzdanom kada se identificiraju prva dva znaka. 2. Paraprotein za mijelom: poliklonski monoklonski. Višestruki ulkusi jednjaka. Pacijent star 30 godina žalio se na jak otok na licu.
“Uurolitijaza” - Endoskopske metode i dalje zauzimaju važno mjesto u liječenju kamenaca uretera. Ureteralni kamenci dijagnosticirani su laboratorijskim, rendgenskim i ultrazvučnim metodama. Kod pregledanih pacijenata kamenci su otkriveni na preseku mokraćovoda sa ilijačnim sudovima (kod 10 pacijenata), kao i u jukstavezikalnom delu uretera (kod 8 pacijenata).